O Direito do Consumidor na prestação de serviço de saúde é motivo de inúmeras ações na Justiça, movidas por pacientes que buscam o direito a procedimentos cirúrgicos e medicamentos recusados pelo plano contratado.
Em muitos casos, o motivo da negativa é o entendimento de que a prescrição do médico não foi acertada, por aquele procedimento ou medicamento ser destinado a enfermidade diversa da que acometeu o paciente. Como a Justiça encara essas situações?
ENTENDENDO O CASO
Vamos tomar como exemplo um paciente diagnosticado com um tumor maligno no pâncreas, e que já tinha histórico de outras comorbidades que deixavam sua condição de saúde ainda mais delicada, como insuficiência renal, diabetes ou alguma doença do coração.
Ciente da preocupante condição física do paciente, o médico assistente, que é aquele que o acompanha de perto, elabora laudo esclarecendo a necessidade de tratamento por radioterapia diversa da tradicional, e encaminha o pedido do procedimento ao plano de saúde para que seja fornecido por um método mais eficaz, como o por modulação da intensidade do feixe.
Ansiosos para o início imediato do tratamento, o paciente e sua família podem ser surpreendidos com a negativa do tratamento por radioterapia diversa da usual, mesmo tendo assim solicitado o médico assistente, porque, no entendimento do plano de saúde, esse método seria indicado apenas para tumor no cérebro, por exemplo, o que não seria o caso do paciente.
Veja que a opção do médico que acompanha de perto o diagnóstico de câncer e o histórico de doenças do paciente foi pela modalidade de radioterapia mais precisa que a tradicional, já que outra colocaria ainda mais em risco a vida do paciente, enquanto que a de maior eficácia possibilitaria maiores chances de cura.
No encaminhamento do pedido ao plano de saúde pelo médico, foi acertadamente considerada toda a condição de saúde do enfermo, e não apenas o recente diagnóstico de câncer, para então decidir pelo método mais indicado para aquele paciente.
Pode ser que negativas como essa sejam influenciadas pelo elevado custo que o tratamento diverso do convencional geraria ao plano, já que métodos mais precisos e eficazes certamente envolvem técnicas e instrumentos mais caros, e assim, por razões econômicas, há a recusa ao pedido do médico.
Daí que o paciente se vê desamparado pelo plano de saúde e sem realizar o procedimento que o levaria à cura, mesmo quando a cobertura da doença é prevista no contrato de serviços de saúde.
QUAIS SERIAM OS DIREITOS DO PACIENTE
Indignados pela recusa de cobertura pelo plano de saúde, o paciente e seus familiares buscam orientação de advogado especialista, que os esclarece quanto ao direito ao tratamento.
Analisando este exemplo do diagnóstico de câncer, cujo enfermo possui histórico de outras comorbidades, cabe ao médico assistente definir qual é o melhor método de tratamento para a doença apresentada, considerando o quadro geral de saúde do paciente.
Estando a enfermidade prevista no contrato como coberta pelo plano de saúde, a este cabe ministrar os procedimentos e medicamentos exigidos para a cura, sendo que a alegação de que o método solicitado se destina a câncer diverso do diagnosticado não é suficiente para negar o direito do paciente.
Uma vez procurada a Justiça, pode o Juiz conceder decisão de urgência (“liminar”) imediatamente após o recebimento do processo, determinando que o plano de saúde preste o tratamento tal como solicitado pelo médico assistente, podendo estabelecer, inclusive, multa paga em favor do paciente por cada dia de atraso para início do procedimento.
Além dessa medida inicial, o processo na Justiça continuará até a decisão final (“sentença”), já que o paciente pode requerer também indenização por eventuais gastos que teve em razão da negativa do tratamento, que seriam os danos materiais, e pela aflição psicológica e de angústia provocadas pela recusa indevida, que seriam os danos morais.
A ação poderia ser julgada no Tribunal de Pequenas Causas da cidade onde o paciente reside, e, sendo pessoa idosa ou portadora de doença grave, teria prioridade de tramitação sobre as demais ações.
O QUE É PRECISO PARA COMPROVAR O DIREITO
Tendo em mente que o problema do paciente será levado à Justiça, todo o narrado pelo advogado no processo deve ser comprovado por documentos. É importante que o paciente providencie: (i) contrato com o plano de saúde e comprovante de estar quite com as mensalidades; (ii) exames do diagnóstico da doença e laudo do médico assistente; (iii) justificativa da recusa pelo plano de saúde em fornecer o tratamento ou medicamento.
COMO ESTÁ NA LEI
Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998)
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial: […]
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; […]
II – quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; […]
Código de Processo Civil (Lei 13.105/2015)
Art. 1.048. Terão prioridade de tramitação, em qualquer juízo ou tribunal, os procedimentos judiciais:
I – em que figure como parte ou interessado pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou portadora de doença grave, assim compreendida qualquer das enumeradas no art. 6º, inciso XIV, da Lei nº 7.713, de 22 de dezembro de 1988; […]
CONCLUSÃO
Esperamos que você Consumidor, que segue as mídias do iADVOCACIA, se torne um cidadão mais consciente do Direito, especialmente quanto às garantias de saúde e de tratamento previstas pelo seu plano de saúde.
A divulgação da informação permite que pacientes surpreendidos com um infeliz diagnóstico possam ter seu direito reconhecido na Justiça, e assim buscar a cura por meio do tratamento mais indicado e eficaz para o seu caso.
Consumidor, domine os seus direitos.
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